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보험주체
• 환자별 자격 및 보험주체
① 건강보험환자, 차상위환자 -> 건강보험공단
② 의료급여환자 - 각 시/군/구청
③ 산재보험환자 -> 근로복지공단
④ 자동차보험환자 -> 자동차보험회⑤ 보훈환자 -> 국가보훈처
• 자격변동
치료당일의 자격에 따라 본인부담금이 정산된다.
건강보험환자가 의료급여로 바뀐 경우 의료급여자 격획득일부 터 의료급여승인 가능하다.
환자의 보험자격이 상실된 경우에는, 당일 진료비의 100%를 환자가 지급해야 하며 (요양기관에서는 본인부담금 100"으로 청구해야 한다.) 같은 달에 환자 보험자격이 회복되더라도 진료일이 자격취득일자에 포함되어야 보험적용이 가능하다.
즉, 만약 3/18일에 진료를 받았는데 (그 당시 수진자 조회 시에 무자격자) 자격 획득 후 다른 날 내원하면 수진자조회를 해보고, 자격획득일이 3/18을 포함하는 날짜라면 이전 3/18 진료가 대하여 보험처리를 해주고, 자격획득일이 3/19 이후로 되어있다면 3/18 진료에 대해서는 보험처리를 해주지 않는다.
( 청구 전의 경우) 청구가 완료된 경우에는 청구가 완료된 경우에는 건강보험공단에서 수진자에게 공단부담금 환급을 안내하여 절차에 의해 지급된다. 즉 보험료 체납으로 인한 사전급여제한자의 경우 진료비 전액을 부담한 후 체납보험료를 완납하면 [급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 통지받은 날부터 2개월이 지난날이 속한 달의 납부기한 (매월 10일) 이내에 체납된 보험료를 완납하면] 당해 진료분에 대하여 건강보험을 적용받아 공단부담금을 보험공단으로부터 환급받을 수 있다. (병원에서 환자에게 직접 주는 것이 아님 원칙적으로 환자는 의료기관에 진료일로부터 7일 이내에 자신의 보험자격 (그 자격획득)을 확인 의료 해줄 수 있어야 한다.
• 요양병원 입원 중인 환자의 치과치료시
보험적용가능한 치료를 시행했더라도 환자에게는 진료비총액 100%를 수납하도록 하고 치과치료의 보험 청구는 환자가 입원 중인 요양병원에서 시행한다. 따라서 치과에서는 시행한 진료에 대한 진료비명세서를 해당 요양병원으로 발급하여 보내주어야 한다. 요양병원에서는 보험청구 후 각 보험주체에게서 환자의 본인부담금(각 자격에 따른 %)을 제외한 액수를 지급받아 환자에게 돌려준다.
• 의료급여환자의 본인부담금
의료급여환자에 대한 당일 승인작업이 의무로 의료급여 1,2종 모두 승인하여야 하며 청구시 진료확인번호가 기재되어야 한다. (수납저장 버튼을 누르면 승인번호요청 창이 뜬다. 그것을 클릭하고 저장한다. 이때 진료확인 번호가 나온다.)
환자에게 받을 본인부담금이 없더라도, 건강생활유지비 잔액이 없어도 승인은 반드시 해야 한다.
승인을 하지 않는 경우 청구가 불가능하며 설사 청구를 했다하더라도 심사불능 된다.
(보험틀니, 보험임플란트 청구시에도 승인을 반드시 해야 한다.)
• 의료급여환자는 수진자 조회시 자동으로 본인부담금이 계산된다.
• 2종 장애인은 2종 일반 본인부담금과의 차액만큼 장애인의료비에서 지급된다.
• CT를 찍은 경우 1종은 CT금액의 5%, 2종은 CT금액의 15%가 본인부담금에 추가된다. (총액대비 %)
의료급여1종 vs 2종 vs 차상위계층
의료급여 1종
① 국민기초생활보장수급자 : 국민기초생활수급대상자로 근로무능력가구, 중증질환 ( 암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자 희귀 난치성질환 등록자, 시설수급자
② 행려환자
③ 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5•18 민주화운동 관련자, 노숙인
※ 1종 수급권자중 본인부담면제자 (본인부담금 0) (본인부담 코드 M001~016)
1. M001 선택의료급여기관 적용자 (조건부연장승인자)
2. M002 선택의료급여기관 자발적 참여자
3. M003 18세 미만인 자
4. MOO4 임산부
5. M005 (구) 등록 희귀 난치성질환자 (2013.09.30 이전 적용 수급권자 )
6. M007 20세 이하인 자로 중고등학교 재학 중인 자
7. M008 가정간호대상자
8. M009 응급환자인 선택의료급여기관 이용자
9. M010 장애인 보장구 지급받는 선택급여기관 이용자
10.M011 행려환자
11. M012 노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인
12. M013 응급/분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인
13. M014 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관을 이용하는 노숙인
14. M015 (MA15) 등록 희귀난치성질환자 (보건복지부장관이 고시하는 희귀 난치성질환)
15. M016 (MA16) 등록 중증질환자 (보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환)
16. M017 등록. 결핵질환자
의료급여기관은 의료급여비용명세서 작성시 해당 본인부담구분코드'를 기재해야 하며 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 '조제 시 참고사항' 란에 본인부담구분코드를 기재해야 함. 상기 환자들은 청구프로그램에서 수진자 조회하면 본인부담금 란에 0으로 표시된다.
의료급여 2종
① 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구 (근로능력이 있고 1종 수급권자 기준에 해당하지 않는 경우)
* 환자조회시 의료급여 2종 장애인이 1차 의료급여기관 (의원급)에 내원 시 8종, 2차 이상 의료급여기관 (병원급 이상)에 내원 시 6종으로 뜬다.
차상위계층
희귀난치성, 중증질환자, 만성질환자, 18세 미만인 자 중 세대의 소득인정액이 최저생계비와 120% 이하이고 부양의무자 기준을 모두 갖춘 사람으로서 , 대한민국 국적을 가지고 있으며 주민등록번호가 유효한 자.
의료급여일수
의료급여 상한일수상한 일 수 ( 수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 상한 일 수)
① 등록 희귀 난치성질환 또는 등록 중증질환, 각 질환별 연간 365일
② 보건복지부장관이 고시하는 만성질환, 각 질환별 연간 365일
③ 등록 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환 및 만성고시질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일
• 의료급여일수 산정방법
매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일 수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수를 합하여 산정
(예) A수급권자가 외래로 A의원에서 방문하여 7일 처방을 받아서 약국에서 7일 치 약을 조제받은 경우 : 7일 (투약일 수 7일) 다만, 다음의 경우 급여일수에서 그 일수를 제외하고 산정함
1. 입원 중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간 중의 투약일 수
2. 동일처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수
3. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증 환자와 장기이식을 받은 환자가 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일 수 의료급여일수는 의료급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정함.
• 급여일수가 상한 일 수를 초과하는 때에는 연장승인기간이 만료하는 날부터 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 본인이 전액 부담하게 되며, 조건부승인, 연장불승인을 받을 수 있음. 급여일수 연장승인이 필요한 수급권자는 등록 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환, 만성고시질환 및 기타 질환으로 구분하여 질환군별 상한일수를 초과하기 전에 연장신청해야 한다. HIV환자는 상한일수를 제한받지 않으므로 연장승인신청 불필요함.
• 의료기관에서는 알림 창에 초과일 수 안내가 뜨면 환자에게 반드시 알려 연장신청하도록 안내한다. (1회당 연장승인 일수는 90일) 환자는 질환군별 상한 일 수를 초과하기 전에 연장승인신청서를 발급받아 (해당 시/균/구청) 선택의료기관에 방문하여 진료담당의사가 연장승인신청서에 환자상태 (병력, 증상 등) 및 연장사유 (상세설명)를 기재하여 환자가 관할 시/군/구(울/면)/둥) 청장에게 제출해야 하다.