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건강생활유지비 지원제도
• 1종 수급권자 전체를 대상으로 (본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 제외) 매달 건강생활유지비 6000원을 가상계좌에 지급받고 (매월 1일 지급) 요양기관 이용시 그 액수 내에서 본인부담금이 차감되어 요양기관에 지급된다.
건강생활유지비는 의무 선차감제로 환자가 차감을 원치 않고 본인이 직접 수납을 하길 원하더라도 무조건 건강생활유지비에서 차감하여 승인된다. 건강생활유지비 잔액이 부족하면 부족한 액수만큼은 본인이 직접 수납해야 한다.
• 의료급여기관에서 수급권자에 대한 진료 후 진료확인번호를 부여하여 건강보험공단 가상계좌에서 본인부담금을 차감요청하면 별도의 과정 없이 의료급여기관에 지급된다. 따라서 진료 후 수납을 할 때 반드시 당일 건강생활유지비 승인을 해야 정상적인 보험청구가 이루어진다. 받을 본인부담금이 없더라도, 건강생활유지비 잔액이 없어도 승인은 반드시 해야 한다. 승인을 하지 않는 경우 청구가 불가능하며 설사 청구를 했다하더라도 심사불능이 된다. 단, 보험틀니, 임플란트, 틀니유지관리행위는 건강생활유지비에서 차감되지 않는다.
• 사용 후 남은 잔액(이월금)은 가상계좌에 누적되며 매년 말일을 기준으로 잔액을 확정하여 다음해 2월 10일까지 수급권자의 계좌에 입금된다.
• 진료 당일에 생활유지비 승인을 하는 것이 원칙이나, 부득이하게 당일 승인을 하지 못한 경우 해당 월안에 승인을 해야 한다. 승인시 당월 생활유지비 잔액이 남아있으면 그 금액부터 차감이 된다. 해당월의 생활유지비 잔액이 남아있지 않으면 환자에게 직접 본인부담금을 받아야 한다. 따라서 승인을 누른 후 받을 금액란을 확인하여 0원이면 환자에게서 받으면 안되고 1000원이나 1500원 등 액수가 뜨면 환자에게 받으면 된다. (승인을 못 한 경우, 해당날짜로 선택 후 수납을 클릭하면 승인 창이 뜬다.)
•당월에 승인을 못한 경우 보험청구 조회시 '진료확인번호 누락'이 뜨게 된다. 다른달에 승인할 경우, 치료를 시행한 달에 해당하는 건강생활유지비 잔액이 있으면 잔액에서 차감이 되나 (이미 다른 달이 되었으므로 치료시행한 달의 건강생활유지비 잔액이 남아있지 않은 경우가 대부분이다.) 해당 치료를 시행한 달의 잔액이 남아있지 않으면 (이월금), 승인하는 달의 잔액이 남아있더라도 차감할 수 없고 건강생활유지비청구 0, 본인일부부담 0(본인부담금을 환자에게 직접받을 수 있다면 그 액수 쓰면 됨.)으로 바꾸고 승인을 누른다.
• 청구 잘못으로 급여환자 취소시에는 승인취소 하고 청구 다시 한 후, 상기와 같이 다시 승인하면 된다.(승인 취소시 건강생활유지비 잔액이 반납됨)
선택의료기관제도
• 2008년 7월부터 의료급여환자들(1종, 2종 모두 해당) 중 일부는 의료기관을 지정하여 그곳에서만 본인부담금 면제해택을을 받도록 되어 있다. (2종은 분인부담금 발생) 수급권자 봉인이 자주 이용해 의원급 기관을 선택하는 것을 원칙으로 하며 ( 희귀난치성 또는 중증질환자의 경우에는 1차 ~ 3차 의료기관 모두 선택가능하며 기타 보건복지부령이 정하는 경우에 2차 또는 3차 의료기관을 추가로 선택가능)
선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선태의료기관에서 발급한 의료급여의뢰서가 있어야 급여 적용가능하며 본인부담급은 방생한다. 의뢰서 없이 '다른 병의원 이용시 전액 본인부담) 진료승인시 의뢰서 발급기관을 선택 후 유지비 승인을 받는다 (보통 의과의원에서 치과치료 필요시 치과의원으로 의뢰서와 함께 환자 refer함.)
선택의료급여기관과 같은 단계 또는 한단계 위의 의료기관에만 의뢰 가능하며 단계를 뛰어 1단계 선택의료급여기관에서 3단계로 의뢰는 불가능하다.
• 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰 받은 의료급여기관에서 동일단계나 아랫단계 (1차, 2차, 3차 기관)의 의료급여기관으로 재의뢰는 불가함. (상위 단계로만 가능) -> 치과치료가 필요하여 의과 의원급에서 치과 의원급으로 의뢰된 경우 치과의원에서 같은 의원급 치과로 재의로는 불가능하고 병원급이나 종합병원급 치과로 재의뢰는 가능하다.
• 선택의료기관을 지정하지 않은 사람은 다른 의원급 기관 방문시 의료급여의뢰서가 필요없으나 2차 3차 등 상위단계 기관 방문시에는 이전 단계의 의료기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아야 한다.
• 승인시에 선택의료급여기관에서 의뢰된자 (B005) 본인부담구분 코드를 체크하고 (B005 코드를 체크하지 않고 승인한 경우 청구시 반송됨) 진료를 의뢰한 의료기관의 요양기관 번호를 입력해야 한다. (입력하지 않는 경우 진료승인이 되지 않음.)
• 의료급여의뢰서는 진료시작할 때만 구비하면 되고 치료기간 중 매번 가지고 올 필요는 없으며 팩스로 전송도 가능하다. (해당 상병의 진료 종료시까지만 유효) 진료가 모두 완료된 후 다시 내원시에는 다시 의뢰서 가지고 내원해야 함. (즉 초진 적용시마다 가져와야 함)
• 선 진료, 후 의뢰서 제출은 의료급여절차에 위배됨. 원칙적으로 급여의뢰서는 발급일을 기준으로 하므로 의뢰서없이 진료시 본인부담 100%로 진료를 받고 이후에 급여의뢰서를 발급받은 경우 차액을 환급할 수 없다. 급여의뢰서의 발급일이 진료일 이전이거나 진료 당일이면 가능하나 진료일 이후의 날짜인 경우, 환급적용이 불가능하다. (원칙적으로는 당일이더라도 진료후에 발급받고 제출한 의뢰서는 인정하지 않음) 또한 발급일로부터 7일 이내에 의료기관에 제출해야 적용가능하며, 7일 이내에 진료를 예약하고 진료받을 때 의뢰서 제출하는 경우 제출일은 예약접수일이 된다. 단, 응급, 분만, 희귀난치질환자의 경우에는 예외로 선진료후 추후 의뢰서제출 가능.
• 1인당 4개의 병원을 선택할 수 있으며 1종 수급권자는 제1, 2 선택 의료급여기관 이용시 본인 부담금이 없으나 제3.4 선택 의료급여기관 이용시 본인부담금이 있다. (건강생활유지비에서 차감)
• 치과도 선택의료기관으로 선택 가능. 환자 자격조회하면 선택의료기관 요양기관 번호가 나온다. 일치하는지 확인해야 한다. 보통 대부분의 의료급여 환자들이 1,2차 선택을 의과로 선택하기 때문에 치과에서는 보통 본인부담금이 발생한다. 당연히 치과를 1,2차 선택하였다면 발생하지 않는다.
• 2종 수급권자는 선택 의료급여기관 이용시에도 모두 본인부담금이 있다.
• 단, 선택병의원 지정자 (선택기관을 치과를 지정한 경우 포함)는 틀니/임플란트 시술을 위해서는 진료의뢰서 없이 타 의료급여기관 이용 가능하다. 그 외의 치료행위시에는 반드시 의료급여의뢰서가 있어야 한다. 틀니/임플란트 시술과 그 외의 치료를 같이 시행시에도 의료급여의뢰서가 있어야 한다.
• 건강보험에서 요양급여를 받고 있던 중 의료급여대상자로 자격이 변동된 경우 다시 의료급여의뢰서 를 발급 받을 필요는 없다.