티스토리 뷰
진료전달체계 [건강보험환자, 의료급여환자]
• 의료전달체계에 따른 진료절차
[1차 (의원,보건기관,보건의료원) -> 2차 (병원,종합병원) , 3차 (보건복지부장관이 지정한 제3차 진료기관)]를 준용해야 하며 각 상위단계 기관으로 방문시 이전단계의 의료기관에서 진료의뢰서 (또는 의료급여의뢰서)를 발급받아 제출후 이용가능하다.
즉 제1차 의료급여기관 -> 제2차 의료급여기관, 제2차 의료급여기관 -> 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관, 제3차 의료급여기관 - 제3차 의료급여기관으로 방문시 각 단계별로 진료의뢰서 (또는 의료급여의뢰서)를 발급 받아 다음 단계의 요양기관에 제출해야 한다.
단, 건강보험환자는 치과이용시에는 이전단계 요양기관에서 진료의뢰서 발급 없이도 상위단계의 요양기관이용이 가능하나 의료급여환자들은 반드시 의료급여의뢰서를 지참해야 한다.
단, 선택의료기관을 지정한 환자가 응급상황이 발생하거나 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우 에는 바로 제2차 또는 제3차의료급여기관을 이용할 수 있으며, 이 경우 본인부담금은 면제 (응급 질환이 아닌 비용급증상으로 응급실 이용시에는 의료급여의뢰서가 있어야 상위단계 기관 이용가능)
• 의료급여의뢰서를 제출하고 2차 의료급여 기관에 내원한 후 같은 증상으로 다시 해당기관의 응급실 에 비응급 증상으로 방문한 경우 해당기관에 이미 의료급여 의뢰서를 제출하였으므로 진료비는 의료급여로 청구하고, (비응급에 해당되므로) 응급의료관리료는 환자 전액 본인부담한다. 응급환자가 응급진료를 받은 후 익일에 동일 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에는 정당한 진료전달체계를 거친 것으로 보고 의료급여가 가능하나, 익일 이후 방문한 해당 건은 의료급여 의뢰서를 제출하여 다시 단계별 절차를 거쳐야 한다.
• 8세 미만의 소아가 야간• 공휴일에 의료급여가 필요한 경우에는 1차 의료급여기관의 의뢰서 없이 바로 2차 의료급여기관 (병원급)을 이용할 수 있다.
• 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우 의료급여의뢰서 없이 응급실과 외래 진료 모두 의료급여 혜택을 받을 수 있다. 본인부담금 보상제 및 상한제 • 본인부담금 보상제 • 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 50/100에 해당하는 금액을 보상하는 제도 (노인틀니, 치과임플란트 및 선별급여 제외) 단, 지급금액이 2,000원 미만일 경우에는 지급하지 않음
| • 지급금액 ① 1종 수급권자 - 매 30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상 ② 2종 수급권자 - 매 30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50% 보상 |
• 진료기간이 30일 미만이라 하더라도 본인부담액이 1종 수급권자는 2만원, 2종 수급권자는 20만 을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상하며 입원진료비 외에 외래진료비• 약제비도 포함됨.
• 본인부담금 상한제
• 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전 에 해당하는 금액 보상 (노인틀니, 치과임플란트 및 선별급여 제외) 단, 지급금액이 2,000원 미만일 경우에는 지급하지 않음
| • 지급금액 ① 1종 수급권자 - 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 ② 2종 수급권자 - 매 6개월간 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 |
• 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우, 사후 해당 시•군•구청장은 그 초과금액을 수급권자에게 지급하며 입원진료비• 외래진료비• 약제비를 포함함.
• 지급 제외 대상
① 법 제4조 적용배제 (이중지급 금지) 규정에 의하여 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급함. • 「장애인복지법」에 의한 등록장애인으로 의료비 지원대상인 경우 • [긴급복지지원법」에서 의료비를 지원받은 경우 • 보건소 희귀난치성질환자 지원, 소아암지원. 성인암환자지원, 치매치료관리비지원 사업 등 • 기타 사회복지공동모금회 등 공공기관 등에서 지원받는 진료비
② 100/100 본인부담 진료비
③ 비급여 항목
④ 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우 • 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 의료급여가 발생된 경우 등 ⑤ 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우 • 수급권자가 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 경우
• 틀니 및 유지관리, 임플란트는 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않으며, 2종 장애인 의료비 지원 대상이 아님
본인부담금 보상제 및 상한제
본인부담금 보상제
• 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 50/100에 해당하는 금액을 보상하는 제도 (노인틀니, 치과임플란트 및 선별급여 제외) 단, 지급금액이 2,000원 미만일 경우에는 지급하지 않음
• 지급금액
① 1종 수급권자 - 매 30일간 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상
② 2종 수급권자 - 매 30일간 20만원 초과한 경우 초과금액의 50% 보상
• 진료기간이 30일 미만이라 하더라도 본인부담액이 1종 수급권자는 2만원, 2종 수급권자는 20만 을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상하며 입원진료비 외에 외래진료비• 약제비도 포함됨.
본인부담금 상한제
• 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전 에 해당하는 금액 보상 (노인틀니, 치과임플란트 및 선별급여 제외) 단, 지급금액이 2,000원 미만일 경우에는 지급하지 않음
• 지급금액
① 1종 수급권자 - 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액
② 2종 수급권자 - 매 6개월간 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액
• 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우, 사후 해당 시•군•구청장은 그 초과금액을 수급권자에게 지급하며 입원진료비• 외래진료비• 약제비를 포함함.
• 지급 제외 대상
① 법 제4조 적용배제 (이중지급 금지) 규정에 의하여 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급함. • 「장애인복지법」에 의한 등록장애인으로 의료비 지원대상인 경우 • [긴급복지지원법」에서 의료비를 지원받은 경우
• 보건소 희귀난치성질환자 지원, 소아암지원. 성인암환자지원, 치매치료관리비지원 사업 등 • 기타 사회복지공동모금회 등 공공기관 등에서 지원받는 진료비
② 100/100 본인부담 진료비
③ 비급여 항목
④ 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우 • 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 의료급여가 발생된 경우 등 ⑤ 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우 • 수급권자가 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 경우
• 틀니 및 유지관리, 임플란트는 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않으며, 2종 장애인 의료비 지원 대상이 아님
산정특례대상자
건강보험 산정특례
암이나 희귀난치성질환자로 확진받은 자가 해당상병으로 진료를 받은 경우에 등록절차에 따라 공단에 신청한 경우 암, 중증화상, 심장/뇌혈관 질환자 등의 본인부담률을 등록 중증질환자 5%, 등록 희귀 난치성 질환자, 결핵환자는 10%로 경감하는 제도 (CT, MRI, PET 촬영시 CT, MRL PET 촬영비의 각 5%, 10%를 추가 부담하게 된다.) 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특레대상으로 경감적용을 받지만 이와 상관없는 다른 상병이나 기왕증에 의한 진료분, 비급여치료는 해당되지 않는다. 다만, 동일 진료과목(입원)의 동일의사(외래)에게 해당 상병과 동시에 진료를 받는 경우 산정트레 적용을 받는다. 수진자조회시 질환별 산정특례코드 (V로 시작)와 희귀난치대상자 등록번호가 부여된다.
의료급여 산정특례
등록 희귀난치성질환자 및 등록 중증질환자 중에서 근로능력 상태 등을 평가하여 해당질환에 대한 특례가 아닌 1종 자격부여와 외래본인부담 면제자로 등록하여 상병불문하고 본인일부부담금을 면제해 주는 제도 (단, 틀니, 임플란트와 식대, 비급여치료는 면제대상이 아님) 일반 의료급여환자와 똑같이 처리하면 된다. [M015 (MA15), M016 (MA16) ]
치과에서 산정특례 적용질환
치과질환 중 유일한 희귀난치성질환은 쇼그렌 증후군 (산정특레코드 V139) 으로 본인부담금 10% 만 부담. (수진자조회시 환자정보란에 V코드와 (V139) 희귀난치대상자 등록번호를 확인할 수 있으며 보험구분을 산정특례로 하여 청구).
다발성 우식 등이 쇼그렌 증후군과 관련이 있으므로 근관치료나 보존치료시 산정특례대상이 되며 (10%의 본인부담금만 받게 된다. (비급여치료시에는 해당되지 않는다.)
• 산정특례 환자의 경우 명일련 단위 특정내역기재란 (MT002 : 특정기호)에 해당 특정기호코드 (V139)를 기재해야 하며, 산정특례 환자의 등록번호를 특정내역기재란 (MT 014 : 등록번호)에 기재하여 전송해야 한다.