진료전달체계 [건강보험환자, 의료급여환자] • 의료전달체계에 따른 진료절차 [1차 (의원,보건기관,보건의료원) -> 2차 (병원,종합병원) , 3차 (보건복지부장관이 지정한 제3차 진료기관)]를 준용해야 하며 각 상위단계 기관으로 방문시 이전단계의 의료기관에서 진료의뢰서 (또는 의료급여의뢰서)를 발급받아 제출후 이용가능하다. 즉 제1차 의료급여기관 -> 제2차 의료급여기관, 제2차 의료급여기관 -> 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관, 제3차 의료급여기관 - 제3차 의료급여기관으로 방문시 각 단계별로 진료의뢰서 (또는 의료급여의뢰서)를 발급 받아 다음 단계의 요양기관에 제출해야 한다. 단, 건강보험환자는 치과이용시에는 이전단계 요양기관에서 진료의뢰서 발급 없이도 상위단계의 요양기관이용이 가능하나..
건강생활유지비 지원제도 • 1종 수급권자 전체를 대상으로 (본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 제외) 매달 건강생활유지비 6000원을 가상계좌에 지급받고 (매월 1일 지급) 요양기관 이용시 그 액수 내에서 본인부담금이 차감되어 요양기관에 지급된다. 건강생활유지비는 의무 선차감제로 환자가 차감을 원치 않고 본인이 직접 수납을 하길 원하더라도 무조건 건강생활유지비에서 차감하여 승인된다. 건강생활유지비 잔액이 부족하면 부족한 액수만큼은 본인이 직접 수납해야 한다. • 의료급여기관에서 수급권자에 대한 진료 후 진료확인번호를 부여하여 건강보험공단 가상계좌에서 본인부담금을 차감요청하면 별도의 과정 없이 의료급여기관에 지급된다. 따라서 진료 후 수납을 할 때 반드시 당일 건강생활유지비 승인을 해야 정상적인 보험청구가..
보험주체 • 환자별 자격 및 보험주체 ① 건강보험환자, 차상위환자 -> 건강보험공단 ② 의료급여환자 - 각 시/군/구청 ③ 산재보험환자 -> 근로복지공단 ④ 자동차보험환자 -> 자동차보험회⑤ 보훈환자 -> 국가보훈처 • 자격변동 치료당일의 자격에 따라 본인부담금이 정산된다. 건강보험환자가 의료급여로 바뀐 경우 의료급여자 격획득일부 터 의료급여승인 가능하다. 환자의 보험자격이 상실된 경우에는, 당일 진료비의 100%를 환자가 지급해야 하며 (요양기관에서는 본인부담금 100"으로 청구해야 한다.) 같은 달에 환자 보험자격이 회복되더라도 진료일이 자격취득일자에 포함되어야 보험적용이 가능하다. 즉, 만약 3/18일에 진료를 받았는데 (그 당시 수진자 조회 시에 무자격자) 자격 획득 후 다른 날 내원하면 수진자조..
1일 진찰료 산정 횟수 진찰료 1회만 산정 ① 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰한 경우 ② 하나의 상병에 대한 진료를 계속 시행 중에 다른 상병이 발생하여 동일의사가 동시에 진찰한 경우 (재진 진찰료) ③ 동일한 상병에 대해 2인 이상의 의사가 당일에 진찰한 경우 ④ 진료담당의사가 검사. 방사선 진단 등을 처방지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사. 방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사. 방사선 진단을 실시한 날의 진찰료는 산정하지 아니한다. ⑤ 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회 이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1일 1회만 산정함. 진찰료 각각 산정 가능 ① 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문..